Behandlungskosten
Behandlungskosten im Kinderwunschzentrum sind hoch, vor allem für die künstliche Befruchtung in Form einer IVF (In-vitro-Fertilisation) oder ICSI (Intra-Cytoplasmatische-Spermien-Injektion). Die Kostenerstattung durch Krankenversicherungen, die Anrechnung auf die Einkommensteuer und staatliche Förderungen sind individuell möglich.
Für die Kostenerstattung ist erheblich, ob jemand bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert ist oder bei einer privaten Krankenversicherung. Zwischen der vollen Kostenerstattung und keiner Erstattung ist alles möglich. Über die Voraussetzungen und Zusammenhänge und das rechtliche Vorgehen kann ich Sie gerne ausführlich beraten.
Wann erstattet die gesetzliche Krankenkasse?
Die Voraussetzungen der gesetzlichen Krankenkasse für die Kostenerstattung ergeben sich aus dem Gesetz. § 27a SGB V in Verbindung mit Richtlinien über künstliche Befruchtung bestimmen den Leistungsumfang der Krankenkasse.
Danach werden zum Beispiel Kosten nur bei Behandlungen eines heterosexuellen Ehepaares bei Verwendung von Eizelle und Samenzelle des Ehepaares erstattet. Alle anderen Lebensmodelle kommen im Leistungskatalog der Krankenkasse nicht vor. Nichteheliche Lebensgemeinschaften, gleichgeschlechtliche Ehepaare und Singles haben keinen Anspruch auf eine Kostenerstattung. Unerheblich ist es, ob es sich um eine Inseminationen oder eine künstliche Befruchtung mittels IVF oder ICSI handelt.
Eine Hauptvoraussetzung für die Erstattung der Behandlungskosten ist, daß vor der Behandlung ein Antrag bei der Krankenkasse gestellt wird. Darüberhinaus sind Altersgrenzen gesetzlich festgelegt. Die Frau darf bei Behandlungsbeginn nicht älter sein als 40 Jahre und der Mann nicht älter sein als 50 Jahre. Die Behandlungskosten werden nur zu 50% erstattet und nur für höchstens acht Inseminationen und drei Versuche der künstlichen Befruchtung mittels IVF oder ICSI.
Es gilt das Personenprinzip. Die Krankenkasse erstattet nur Kosten, die für die eigenen Versicherten anfallen. Das Verursachungsprinzip der privaten Krankenversicherung, das nach der medizinischen Verursachung der Behandlung fragt, gilt hier nicht.
Probleme bei der Kostenerstattung entstehen vor allem bei gemischten Versicherungsverhältnissen, wenn also bei Paaren sowohl die private wie auch die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sind.
Bei einer Auslandsbehandlung kann die Kostenerstattung nicht pauschal abgelehnt werden. Entscheidend ist, ob die Regelungen im Embryonenschutzgesetz (ESchG) eingehalten werden.
Die Krankenkasse muß keine Kosten erstatten bei Behandlungen mit einer Samenspende, wenngleich die Behandlung in Deutschland erlaubt ist. Behandlungen mit einer Eizellspende und die Leihmutterschaft sind in Deutschland verboten, womit die Kostenerstattung nicht möglich ist.
Wann erstattet die private Krankenversicherung?
Die Voraussetzungen der privaten Krankenversicherung für die Kostenerstattung ergeben sich aus dem individuellen Versicherungsvertrag. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB und die individuellen Tarifbedingungen bestimmen die Voraussetzungen und die Höhe.
Damit kann ich hier nur grundsätzliches anführen. Beachten Sie bitte Ihre Tarifbedingungen!
Der Vertrag besteht zwischen einer einzelnen Person und der Krankenversicherung. Damit sind die sexuelle Orientierung und geschlechtliche Identität nicht relevant. Die Kostenerstattung setzt damit nicht voraus, daß ein Versicherungsmitglied eine Partnerin oder einen Partner hat. Auch Single-Frauen und lesbische Paare können grundsätzlich Kosten erstattet verlangen. Das Vorliegen einer förmlichen Ehe ist nicht unbedingt leistungsrelevant.
Ob die Kinderwunschbehandlung genehmigungsbedürftig ist oder vor der Behandlung ein Handeln der Versicherten vorausgesetzt wird, ergibt sich aus den AVB und den Tarifbedingungen. Dieses läßt sich also nicht pauschal beantworten.
Grundlage der Leistungspflicht einer Krankenversicherung ist das Vorliegen einer Krankheit. Die weibliche Empfängnisunfähigkeit und die männliche Zeugungsunfähigkeit sind gemäß des BGH eine Krankheit. Ob eine solche vorliegt oder eine idiopathische Sterilität, wird von der Krankenversicherung oft für eine Ablehnung herangezogen. Die geplante Behandlung muß medizinisch notwendig sein und erfolgsversprechend. Dieses gilt sowohl für eine Insemination und eine künstliche Befruchtung mittels IVF oder ICSI.
Der BGH setzt das Vorliegen einer Erfolgswahrscheinlichkeit von mehr als 15% voraus und definiert die Faktoren. Zumeist wird das Alter der Frau angeführt, das aber nicht alleine entscheidend ist.
Die Anzahl der Behandlungsversuche für eine Insemination, oder die künstliche Befruchtung mittels IVF oder ICSI ist entgegen der gesetzlichen Krankenkasse nicht pauschal limitiert.
Die Kostenerstattung setzt voraus, daß die Versicherten die Behandlung verursachen. Es gilt das Verursachungsprinzip entgegen dem gesetzlichen Krankenkassenrecht, das das Personenprinzip kennt. Wer die Behandlung nicht verursacht, kann von seiner Krankenversicherung keine Kostenerstattung verlangen. Die Höhe der Erstattung ergibt sich aus den Tarifbedingungen.
Probleme bei der Kostenerstattung entstehen vor allem bei gemischten Versicherungsverhältnissen, wenn also bei Paaren sowohl die private wie auch die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sind.
Die Kostenerstattung für die Behandlung mithilfe einer Samenspende ist im Falle einer Krankheit bei Single-Frauen oder Frauen in einer lesbischen Partnerschaft grundsätzlich möglich. Bei einem Mann, der die IVF oder ICSI verursacht, ist keine Kostenerstattung möglich, weil er nicht in persona behandelt wird.
Zahlt die Beihilfe?
Die Regelungen der beamtenrechtlichen Beihilfe ergeben sich aus der Beihilfeverordnung. Danach gelten grundsätzlich die Regelungen der gesetzlichen Krankenkasse.
Können die Steuern ermäßigt werden?
Behandlungskosten können nach Rechtsprechung des Finanzgerichts Münster und des Bundesfinanzhofs (BFH) steuerrechtlich eine „außergewöhnliche Belastung” darstellen gemäß § 33 EStG. Demgemäß kann die Einkommensteuer um den Teil der Behandlungskosten ermäßigt werden, der die zumutbare Belastung übersteigt.
Dieses trifft grundsätzlich auf Kosten für Behandlungen zu, die ein Ehepaar sowie Lebenspartnerinnen und Lebenspartner sowie Single durchführen ließen. Frage ist, ob es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelte, aus der die Kosten entstammen.
Als außergewöhnliche Belastung werden die Kosten nicht anerkannt, die aus einer in Deutschland verbotenen Behandlung herrühren, also Kosten im Zusammenhang mit einer Eizellspende und der Leihmutterschaft.
Wer bekommt staatliche Förderung?
Paare mit unerfülltem Kinderwunsch können für eine Kinderwunschbehandlung staatliche Unterstützung beantragen. Bund und Länder stellen die finanziellen Mittel gemeinsam zur Verfügung. In jedem Bundesland, das an der staatlichen Förderung teilnimmt, gelten unterschiedliche Bedingungen.
Sinn der Förderung ist grundsätzlich die Abmilderung des 50%-Selbstbehalts, den das gesetzliche Krankenkassenrecht gemäß § 27a SGB V fordert. Eine Förderleistung muß vor Behandlungsbeginn beantragt werden. Die Förderung können auch diejenigen bekommen, die privat krankenversichert sind.